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Demande d’extrait ou copie d’acte d’état civil

Document souhaité [Obligatoire] :

Nature de l’acte [Obligatoire] :

Nombre d’exemplaire(s) [Obligatoire] :

Motif de la demande :

Nom et prénom du demandeur [Obligatoire] :

Adresse complète du demandeur en indiquant le code postal et la ville [Obligatoire] :

Lien de parenté avec la personne concernée [Obligatoire] :

Téléphone du demandeur :

E-mail du demandeur [Obligatoire] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Nom et prénoms de la personne faisant l’objet de la demande [Obligatoire] :

Nom du conjoint (s’il y a lieu) :

Date de l’évènement : naissance, mariage, décès (ex.:01/01/2001) [Obligatoire] :

Nom et prénom du père [Obligatoire] :

Nom et prénom de la mère [Obligatoire] :

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